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Técnicas utilizadas para diagnosticar EM

Existem vários procedimentos médicos ou «métodos de investigação» que os médicos utilizam para diagnosticar Esclerose Múltipla.

Ressonância Magnética Nuclear (RMN)

A opção favorita dos médicos é a RMN: RMN significa ressonância magnética nuclear, que permite aos médicos «tirar uma fotografia» ao cérebro. Este processo indolor ajuda os médicos a detectarem eventuais pontos brancos (lesões) no cérebro, dado que estes são característicos da EM.

Saiba mais sobre RMN e o que acontece durante um exame por RMN .

Testes dos potenciais evocados

Outro método utilizado para diagnosticar ou confirmar um diagnóstico de EM é um exame electrofisiológico. O termo médico para esta investigação é testes dos potenciais evocados.

Existem testes deste tipo, sendo todos utilizados para testar a reacção de uma ou mais partes do corpo.

Testes dos potenciais evocados:

  • Visão: respostas evocadas visualmente, geralmente designadas por Potenciais Evocados Visuais ou PEV;
  • Audição: Respostas do tronco cerebral evocadas auditiva ou acusticamente, conhecidos como Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral  ou PEATC;
  • Função sensitiva:   Respostas  evocadas somatosensitivas,  mais conhecidas por Potenciais Evocados Somatosensitivos ou PESS;
  • Função motora: Potenciais evocados motores por estimulação magnética ou PEM; 
  • Função cognitiva: Potencial evocado cognitivo P300.   

Ressonância Magnética Nuclear (RMN)

A Ressonância Magnética Nuclear (RMN), também conhecida como tomografia de ressonância magnética nuclear, é um procedimento que proporciona imagens de alta resolução de zonas dentro do corpo. 

A RMN é especialmente utilizada para ver estruturas de tecido mole, como é o caso do cérebro ou da medula espinhal.

A RMN não utiliza raios-X mas mede o comportamento do  tecido num campo magnético forte. As medidas são introduzidas num computador, que as converte em imagens. 

Este método torna possível detectar placas no sistema nervoso central e fornece informação sobre o local e a dimensão das placas.

O que acontece durante uma RMN?

Durante um exame através de RMN, solicita-se ao doente que se deite numa cama especial, que entra num túnel de exame estreito que contém campos magnéticos extremamente elevados. O procedimento pode ser bastante ruidoso, mas é indolor, e pode requerer que o doente permaneça imóvel durante um período de tempo que pode ir até uma hora e meia. Durante o procedimento é mantido o contacto com os radiologistas através de microfone e auscultadores. Os doentes com fobias relativas a espaços fechados são tratados anteriormente com comprimidos redutores de ansiedade.

Devido ao campo altamente magnetizado, não são autorizados objectos de metal na sala de exame, devido ao risco de magnetização. Isto aplica-se a implantes metálicos, incluindo ancas artificiais, "pacemakers", ou agrafos metálicos pós-operatórios.

Detectar novos focos

Este procedimento permite detectar novos focos inflamatórios activos e placas antigas. A injecção de um agente de contraste como o gadolínio facilita a distinção entre focos novos e antigos.

Durante o curso mais avançado da doença, como resultado da incapacidade crescente das fibras nervosas, as imagens de RMN também revelam atrofia, quando o cérebro e a medula começam a encolher.

A RMN permite muitas vezes detectar, mas nem sempre, lesões que são responsáveis por sintomas clínicos específicos.

Os exames ao longo do curso da doença também permitem descobrir focos que até então não tinham resultado em sintomas clínicos. Por outro lado, existem muito poucos sintomas clínicos que não são associados a um foco característico da doença.

Os exames através de RMN revelam que os focos da doença são identificados com uma frequência dez vezes superior em comparação com os episódios observados clinicamente.

Dois tipos diferentes de RMN

Existem dois tipos básicos de exames com RMN:

  • Imagens ponderadas em T1: indicam lesões activas novas e locais de inflamação;
  • Imagens ponderadas em T2: indicam lesões activas ou inactivas e o seu volume total, conhecido como «carga lesional». As imagens em T2 são uma indicação do volume do tecido cerebral afectado pela EM. 

Idealmente, utilizam-se imagens ponderadas em T1 e T2 para uma visão mais completa da actividade da doença.

A RMN é apenas um meio para detectar a EM.

A RMN é o exame para-clínico mais importante utilizado para confirmar o diagnóstico de EM. Apesar da RMN ajudar os médicos a fazer um diagnóstico mais cedo e mais rigoroso de EM, não é possível diagnosticar EM apenas com base nos resultados da RMN.

Outras doenças podem provocar alterações visíveis em RMN, que são semelhantes às da EM. Em casos raros, mesmo pessoas sem doenças podem apresentar resultados de RMN atípicos. 

Avaliar o desenvolvimento da EM

Para além de ajudar no diagnóstico, a RMN é também de grande valor na avaliação do desenvolvimento da EM. O número e a extensão das lesões detectadas durante a RMN estão relacionados com a actividade da doença. Exames consecutivos de RMN servem para documentar o curso da doença a longo prazo e, juntamente com critérios clínicos, ajudam a determinar o tipo de tratamento mais adequado ao longo do tempo.

Tomografia computorizada

A tomografia computorizada (TC) é um exame específico de raios-X ao cérebro. As estruturas cerebrais e eventuais alterações no cérebro podem ser vistas depois das imagens terem sido processadas utilizando técnicas informáticas. A radiação envolvida é aproximadamente equivalente à dos exames de raios-X como por exemplo um raio-X ao tórax. A tomografia computorizada é útil para os médicos que estão a tentar excluir um caso de EM ou outras causas possíveis dos sintomas.

Testes dos Potenciais Evocados

Registar as respostas evocadas (a reacção do corpo a um estímulo externo) permite a confirmação de atrasos ou falhas na transmissão de informação no sistema nervoso. Nos casos de EM, essas falhas são atribuíveis a danos na bainha de mielina, que fornece o isolamento das fibras nervosas. 

Testar as respostas evocadas ajuda a diagnosticar e avaliar o desenvolvimento de EM

As respostas evocadas (potenciais evocados) são respostas que não ocorrem por si mas sim em resposta a estímulos externos. Os potenciais evocados consistem em potenciais eléctricos gerados pelo Sistema Nervoso Central em resposta a uma estimulação dum órgão sensitivo / sensorial periférico. 

Os potenciais evocados desempenham um papel importante no diagnóstico de EM e na avaliação do desenvolvimento da doença permitindo a detecção de lesões que não são evidentes na clínica, isto é, que não se traduzem por sintomas, incluindo lesões que tenham ocorrido vários anos antes com ou sem expressão sintomática.

Os potenciais evocados são representados por uma série de ondas (eléctricas) com componentes positivos e negativos com uma morfologia, amplitude e latência (momento / tempo de aparecimento após a estimulação) específicos de cada uma das modalidades de potenciais evocados. Estas respostas eléctricas são captadas por eléctrodos colocados na cabeça do doente conforme o teste a efectuar. Como existe uma actividade eléctrica espontânea do cérebro detectada, por exemplo, através dum exame de electroencefalografia (EEG) e sendo os potenciais evocados sinais de menor amplitude do que a observada num EEG, torna-se necessário efectuar múltiplas medições da actividade eléctrica das vias nervosas a estudar e da actividade cerebral de base, através de estímulos sucessivos recorrendo ao auxílio dum computador, de modo a “filtrar/identificar” a actividade cerebral e a destacar as ondas dos potenciais evocados.

As alterações dos potenciais evocados são devidas fundamentalmente às lesões da mielina das fibras nervosas, que vão interferir com a velocidade de condução e podem consistir num aumento da latência, uma redução da amplitude ou desaparecimento das ondas. A perda de axónios que, também é um fenómeno importante na EM, sobretudo nas fases mais avançadas da doença, poderá igualmente condicionar alterações nos potenciais evocados, especialmente diminuição da amplitude ou desaparecimento das ondas.

Pode ser feita uma distinção entre as várias formas de resposta evocada:

Potenciais evocados visuais (PEV) permitem estudar a via óptica mediante a estimulação da retina por estímulos luminosos (por “flashes” ou por um ecrã luminoso com padrões axadrezados alternantes). 

Os eléctrodos são colocados na região occipital da cabeça e, no indivíduo saudável, a resposta evocada consiste numa onda positiva que se manifesta cerca de 100 milissegundos após o estímulo. Esta resposta também se designa por P100.

A alteração mais frequente na EM é um aumento da latência da P100, podendo a amplitude e morfologia da onda estar conservadas.

Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATC)  ajudam o especialista a avaliar a integridade da via auditiva e, indirectamente, de partes do tronco cerebral. Os PEATC representam a actividade eléctrica gerada pelas vias auditivas periféricas e centrais em resposta a um estímulo auditivo (um clique) apresentado a cada ouvido através de auscultadores. Os PEATC manifestam-se como um conjunto de cinco ondas principais (I, II, III, IV e V) originadas desde o nervo coclear até à parte superior do tronco cerebral.

A alteração dos PEATC mais frequente nas pessoas com EM consiste num aumento do tempo de condução entre as ondas I e V.

Potenciais evocados Somatossensoriais (PESS) permitem o estudo das vias sensitivas, da periferia ao córtex cerebral (área somatosensitiva primária), recorrendo a uma estimulação eléctrica transcutânea com impulsos de breve duração aplicados em diferentes locais consoante as vias sensitivas a avaliar.

A estimulação pode efectuar-se nos membros superiores (geralmente o nervo mediano) ou nos inferiores (habitualmente o nervo tibial). Por exemplo, no caso do nervo mediano, o estímulo eléctrico é aplicado no lado interno do punho devendo-se obter obrigatoriamente, em indivíduos saudáveis, um registo de respostas com latências definidas, conhecidas como N9, N13, P14, N18 e N20 (correspondente ao número de milissegundos em que ocorrem após o estímulo) relacionadas com diferentes pontos da via sensitiva.

A alteração mais frequente na EM é um atraso ou abolição das respostas corticais, ou um aumento do intervalo entre os potenciais P14 e os corticais (por exemplo, o N20 no caso do nervo mediano e o P39 no caso do nervo tibial).

As Respostas evocadas magnéticas ou Potenciais evocados motores (PEM) diferem das formas de resposta evocada anteriormente referidas uma vez que, nestas, as células nervosas são directamente estimuladas. Este método é utilizado para avaliação das vias motoras e são empregues estímulos produzidos por um campo magnético focal de alta voltagem.

São utilizados eléctrodos superficiais para avaliar as respostas musculares dos músculos do braço ou da perna, dependendo da função pela qual a zona cerebral a ser estimulada é responsável.  Mede-se então o tempo que medeia entre a estimulação das células cerebrais e a resposta muscular. Podem igualmente ser aplicados estímulos na região das vértebras do pescoço ou das vértebras lombares de forma a distinguir entre a condução no cérebro e a condução na medula espinhal.       

O potencial evocado cognitivo P300 é um potencial evocado que traduz uma resposta do cérebro a estímulos ambientais, envolvendo funções nervosas superiores. Os estímulos podem ser de diferentes modalidades (por exemplo acústica ou sensitiva) e a resposta não é directamente gerada pelo estímulo, mas sim pelo seu processamento. 

Nas pessoas com défice cognitivo encontra-se um aumento da latência da P300.

*Nota: A utilização de potenciais evocados varia de país para país.

Punção lombar

Um médico executa uma punção lombar para recolher líquido cefalorraquidiano – LCR - (ou raquidiano).

Apesar das técnicas modernas, o procedimento é muitas vezes visto com ansiedade, geralmente injustificada. A punção, que apenas demora alguns minutos, é efectuada com uma agulha oca, que é introduzida no canal central, ou espinhal, entre os processos espinhais do corpo vertebral à altura das cristas ilíacas. Isto previne eventuais danos à medula espinhal, que termina pelo menos 6 a 10 cm mais acima. Não é necessária anestesia local.

Se o cérebro ou a medula espinhal estiverem inflamados, ocorrem alterações no líquido raquidiano. O líquido raquidiano é examinado no laboratório para detectar certas características, ou parâmetros. Estes, por sua vez, também permitem ao médico detectar perturbações de reacções imunológicas no sistema nervoso central.

As pessoas com EM apresentam um aumento local de imunoglobulinas no líquido cefalorraquidiano (a chamada síntese intratecal de imunoglobulinas) que traduz uma alteração imunológica do sistema nervoso. Além disso, a análise do líquido cefalorraquidiano poderá ajudar a excluir outras doenças que se podem manifestar com sintomas semelhantes aos da EM.

*Nota: A utilização de punção lombar varia de país para país.

Análises ao sangue

As análises convencionais ao sangue, como as que servem para a contagem dos glóbulos e dos valores do fígado e dos rins, são inadequadas para o diagnóstico de EM. Geralmente, estes valores estão dentro dos intervalos normais em doentes com EM. São, no entanto,  análises específicas e importantes do sangue e sistema imunitário.

Estas análises utilizam-se para distinguir a EM de outras doenças que pode causar sintomas  semelhantes aos da EM, tais como doenças infecciosas ou desordens do sistema imunológico.  Uma análise para detectar o tipo de HLA (antigénio leucocitário humano) dos glóbulos brancos como prova de «susceptibilidade» à EM, pode por vezes apoiar o diagnóstico de EM.

Outros testes

Verificar os movimentos dos olhos

A electronistagmografia (ENG) e a videoculografia / videonistagmografia (VNG) são técnicas otoneurológicas geralmente utilizadas no estudo de perturbações do equilíbrio, por exemplo da vertigem, através da análise eléctrica e/ou vídeo dos movimentos oculares em repouso e sob estimulação (por exemplo, movimentos de perseguição, mudanças de posição, estimulação calórica, ou provas rotatórias).

Estas técnicas permitem a detecção de disfunções do sistema vestibular, assim como de lesões do tronco cerebral e cerebelo.

Examinar o reflexo de pestanejo

O estudo do reflexo de pestanejo é um teste neurofisiológico adicional para a detecção de lesões do tronco cerebral, para além do estudo dos nervos sensitivo e motor envolvidos no reflexo (ramo oftálmico do nervo trigémio e nervo facial, respectivamente).

O reflexo é evocado através dum estímulo aplicado acima da sobrancelha, sendo os eléctrodos de registo colocados no canto externo dos olhos sobre o músculo orbicular das pálpebras.